宣城市城乡居民基本医疗保险和大病保险

市级统筹实施细则（试行）

 

第一章  总则

    第一条  根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14 号）、《安徽省医保局关于印发<安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）>的通知》（皖医保发〔2019〕11 号）和《宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（宣政办〔2020〕14号）的规定，制定本《实施细则》。

第二章  城乡居民基本医疗保险门诊保障待遇

第二条  在参保县（市、区）域内协议定点的基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）报销范围。普通门诊报销可向二级定点医疗机构延伸。

第三条  普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的纳入报销范围的医药费用。普通门诊报销额度=政策范围内医药费用×报销比例，在参保县(市、区)域内定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为 55%，不设起付线，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）:一级以下定点医疗机构 20 元/次/日，一级定点医疗机构 30 元/次/日;二级定点医疗机构，单次报销限额 20 元/次/日。

第四条  以个人为单位设定普通门诊统筹报销限额，年度报销限额为 150 元/人，以个人为单位使用，家庭成员间不可统筹使用。

第五条  为满足慢性病治疗需要及国家谈判药品供应保障，各县（市、区）可以确定 1-2 家符合条件的定点零售药店，提供门诊购药和直接结算服务。国家谈判药品及抗癌药凭二级及以上定点医疗机构外购处方（加盖医保或药剂专用章）购买，按现行政策报销。

第六条  常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》执行省规定。

第七条  常见慢性病门诊报销额度=（政策范围内医药费用-起付线）× 报销比例。起付线 200 元/年,报销比例省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为 60%；省外一级及以上医疗机构发生的常见慢性病门诊医疗费用报销比例为 50%，报销限额：2500 元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额增加 500 元，同一慢性病人年最高限额 4500 元。

常见慢性病病种40种：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、视网膜黄斑变性、溶血性贫血、前列腺增生、慢性萎缩性胃炎、脑垂体瘤、慢性胰腺炎、慢性骨髓炎、高尿酸血症、腰椎间盘突出、自身免疫性肝病、天疱疮、慢性肾脏病（非透析治疗）。

第八条 特殊慢性病门诊。特殊慢性病省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外一级及以上医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，起付线设定为 2000 元/年，报销比例 65%，保底报销比例 45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算 1 次起付线。

特殊慢性病病种20种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、肌萎缩侧索硬化症。

第九条  符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4 号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销不设起付线，报销比例为50%，单次报销限额调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

第十条  建立大额门诊医药费用报销制度:一个参保年度内，所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用核算后达到3000元以上的，超出部分按 30% 予以报销，封顶额 3000 元/年。

第十一条  参加居民医保的 18 周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物喋呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按 65% 的比例报销，年度累计报销限额为 2 万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回统筹地区经办机构办理报销。

第十二条  居民医保参保人员经宣城市一级及以上定点医疗机构中具有“两病”诊断资质的医疗保障协议医师诊断，明确患有高血压、糖尿病确需采取药物治疗的患者，享受城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策。“两病”门诊报销不设起付线，在本市范围内二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付，支付比例为 55％。一个结算年度，高血压病种统筹基金支付限额为 450 元/人，糖尿病病种统筹基金支付限额为 550 元/人，“两病”支付限额含普通门诊统筹报销限额。

第十三条  在校大学生普通门诊保障待遇，可继续执行原有的普通门诊统筹资金学校包干使用办法。

第三章  城乡居民基本医疗保险住院保障待遇

第十四条  普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单”（见附件）规定的纳入报销范围内的医药费用。

报销金额=（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。

年度累计报销金额不超过封顶线。

第十五条  居民医保年度封顶线为 25 万元。

第十六条  参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。市域内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准。

参保人员按规定程序转诊，到市外省内住院治疗的，上述相应类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未按规定转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

    第十七条  对于某医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均费用的 80%及以上的，可执行上一级别医疗机构报销政策。具体医疗机构名单将由市局确定并报省局备案后统一发布。

    第十八条  保底报销执行“负面清单”（见附件）制度。保底报销比例：省内医疗机构 45%，省外医疗机构 40%；普通住院保底报销金额=（当次住院总费用-负面清单费用-起付线）×保底报销比例。

第十九条  特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童住院，不设起付线。低保对象、重点优抚对象、重度残疾人（一、二级）住院，报销政策按现行有关规定继续执行。

第二十条  参保居民确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

第二十一条  参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受本地普通住院报销待遇，报销比例不受转外就医调减比例限制。

第二十二条  大学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，或寒暑假、实习期间在外地定点医疗机构住院发生医疗费用，按照市内相应政策报销，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

第二十三条  住院期间因病情需要到外院检查或院外购买国家和省谈判药品的，其合规费用纳入当次住院报销。

第二十四条  在本市内同一医院入院前3天内（含第3天）的或市域外同一医院入院前7天内（含第7 天）的与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。

第二十五条  根据病人就医习惯和需求，可选择并确定毗邻的省外医疗机构签订医保服务协议，执行省内或市域内同类别医疗机构报销政策。

第二十六条  在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的， 执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为待遇差原因办理退费。

第二十七条  急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。

第二十八条  参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

第二十九条  住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助，补助标准为800元/次；妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形按普通住院政策执行，不再享受定额补助。轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

第三十条  妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形是指：1、分娩住院期间严重产前产后出血（需手术或输血治疗）；2、胎盘早剥（并发DIC或严重出血需要手术或输血治疗）；3、产道血肿（并发严重产后出血需要手术或输血治疗）；4、凶险性前置胎盘（或完全性前置胎盘）；5、子宫破裂；6、静脉血栓栓塞；7、羊水栓塞；8、妊娠期急性脂肪肝；9、HELLP综合征；10、血栓性血小板减少性紫癜；11、会阴Ⅲ度及以上撕裂；12、严重产褥感染（产后抗生素连续使用7天以上，符合诊疗程序）；13、分娩期因合并症或并发症需进ICU治疗；14、非计划再次手术（分娩住院期间，因合并症或并发症需进入手术室进行计划外再次手术）。

第三十一条  明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院政策内医药费用起付线以上部分按 50% 予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶额 2 万元，不设保底线；报销金额=（当次住院医药费用-负面清单费用-起付线）× 50%。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。意外伤害的后续治疗，在第一次治疗费用经基本医疗保险给予报销的前提下，仍然执行首次意外伤害报销类别，意外伤害住院不实行即时结报。

第三十二条  鼓励引导基层医疗卫生机构提供中医药适宜技术服务，将符合条件的中医药适宜技术服务纳入医保报销范围。

第三十三条  连续参保居民跨年度住院产生的医疗费用，原则上以出院日期所在年度为报销结算年度，享受该年度居民医保政策；非连续参保居民跨年度住院产生的医疗费用，原则上进行年度分割结算，享受该年度居民医保政策。

第三十四条  门诊普通慢性病和特殊慢性病报销受理时限原则上为就诊之日至次年12月31日，住院报销受理时限原则上为出院之日起至次年12月31日。

第四章  城乡居民大病保险保障待遇

第三十五条  城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）合规费用实行“负面清单”（见附件）制度。

第三十六条  2021年度大病保险设年度起付线为 1.5 万元，普通居民大病保险起付线以上部分实行分段累计报销。自付达到 5 万元以内段，报销比例 60%；自付达到 5-10 万元段，报销比例 65%；自付达到 10-20 万元段，报销比例 75%；自付达到 20 万元以上段，报销比例 80%。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、建档立卡贫困人口省内发生的大病保险享受起付线以上自付达到 5 万元以内段，报销比例65%；自付达到 5-10 万元段，报销比例70%；自付达到 10-20 万元段，报销比例80%；自付达到 20 万元以上段，报销比例90%。

大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊经基本医保报销后年度累计自付费用-大病保险负面清单费用-基本医保起付线-大病保险起付线）×分段报销比例。

第三十七条  普通居民大病保险封顶线：省内医疗机构 30 万元/年，省外医疗机构 20 万元/年，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策即30万元/年。

第三十八条  特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、贫困人口患者（以下简称“困难人员”）发生的医疗费用中同时含有省内、省外医疗机构费用，大病保险分别计算。起付线、补偿比例及封顶线按省内、省外费用分别对应困难人员和普通人口政策执行，费用按省内、省外分开累计。

第五章  附则

第三十九条  建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《宣城市人民政府关于印发宣城市健康脱贫工程实施方案的通知》（宣政秘〔2016〕250号）《宣城市人民政府办公室关于修改宣城市健康脱贫工程实施方案部分内容的通知》（宣政办秘〔2020〕31号）等有关文件执行。

第四十条  本《实施细则》自2021年1月1日起施行。《宣城市医疗保障局关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）的通知》（宣医保〔2019〕20号）同时废止。未尽事宜，另行补充规定。

第四十一条  本《实施细则》具体由市医疗保障局负责解释。

附件：城乡居民基本医疗保险和大病保险负面清单

序号	项目费用	按项目报销	按保底报销	大病保险报销
1	应当从工伤保险基金中支付的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
2	应当由第三方负担的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
3	应当由公共卫生负担的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
4	在境外就医的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
5	《药品目录》单味不予支付的中药饮片及药材费用	不纳入	不纳入	不纳入
6	《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目	不纳入	不纳入	不纳入
7	特需病房（病区）发生的住院医药费用， 特需医疗项目费用	不纳入	不纳入	不纳入
8	非协议医疗机构（急诊急救除外）、非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外）	不纳入	不纳入	不纳入
9	医疗机构发生的非医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
10	各类器官、组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用	不纳入	不纳入	不纳入
11	享受定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
12	各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
13	预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用	不纳入	不纳入	不纳入
14	气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用	不纳入	不纳入	不纳入
15	眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具（另有规定的除外）等费用	不纳入	不纳入	不纳入
16	各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用	不纳入	不纳入	不纳入
17	各种不育（孕）症（另有规定的除外）	不纳入	不纳入	不纳入
18	性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外）	不纳入	不纳入	不纳入
19	临床实验类诊疗项目费用	不纳入	不纳入	不纳入
20	物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用	不纳入	不纳入	不纳入
21	《药品目录》复方不予支付的中药饮片及药材费用	不纳入
22	《药品目录》乙类药品个人先行支付费用	不纳入
23	《药品目录》丙类（目录外）药品费用	不纳入
24	《医疗服务项目目录》部分支付类项目中个人先行支付费用	不纳入
25	限制临床应用医疗技术（造血干细胞移植技术等除外），不纳入政策范围内费用	不纳入
26	医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用	不纳入	不纳入	不纳入
27	《医疗服务项目目录》不予支付类项目(且不超过省属三级公立医院最高收费标准)	不纳入
28	部分支付类医用材料中个人先行支付费用	不纳入
29	不予支付类医用材料	不纳入
30	国家、省、市医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用	不纳入	不纳入	不纳入